职工姓名

性别

出生日期

年 月日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作 时间

事故时间

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病危害时间

受伤害经过简述（可附页）

申请事项：

申请人签字：

                                   年　 月　 日

用人单位意见：

经办人签字

（公章）

                                   年 　月　 日

社

会

保

险

行

政

部

门

审

查

资

料

和

受

理

意

见

经办人签字：               

                         年　 月　 日

                           负责人签字：

                           （公章）年   月　 日

备注：