兹有          同志，性别       ，民族       ，身份证号码       ，户籍所在地       ，系农业(或者城镇)居民户。

该同志母亲       ，性别       ，民族       ，身份证号码       ，户籍所在地       。

该同志父亲亲       ，性别       ，民族       ，身份证号码       ，户籍所在地       。

该同志配偶       ，性别       ，民族       ，身份证号码       ，户籍所在地       。

该同志子女       ，性别       ，民族       ，身份证号码       ，户籍所在地       。

特此证明!

派出所盖章

   年    月    日

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