申请人(申请人为公民)：_____________________(姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作、住所地 )。

请求事项：_____________________________________________

事实与理由：_____________________________________________

_______________________________________________________________

_________________________________________________________________

此致

________人民法院

申请人：________(签名)

______年______月______日

附：证据及材料

注：申请人为法人或其他组织的，基本情况项目及签署方法同于其他申请书。

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