____市公安局____分局

强制戒毒/延长强制戒毒决定书

___公（　）强戒决字［　］第____号

被强制戒毒人________________　性别____________
出生日期　_________

现住址_______________________________________________________________

工作单位_____________________________________________________________

现查明_______________________________________________________________

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根据《强制戒毒办法》第_____条第______款的规定，我局决定对其强制戒毒／延长强制戒毒_______________________。

如不服本决定，可以在收到本决定书之日起六十日内向上一级公安机关或者本级人民政府申请行政复议或者依法向人民法院提起行政诉讼。

强制戒毒所名称：___________________________________

地址_______________________________________________

（公安机关印章）

___年___月___日



被强制戒毒人（签名）：________



___年___月___日

一式三份，被强制戒毒人、强制戒毒所各一份，一份附卷。