民事撤诉状

申请人： 。

申请人因 一案，不服 人民法院 年 月 日（ ）字第 号的一审民事判决（或裁定），于 月 日向你院提起上诉。现因 特此申请撤回上诉，请予核准。

原在提起上诉时所附送的证据材料 共 件，请予发还。

此致

人民法院

申请人：

年 月日

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