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　│

本表经承运人签盖运输合同专用章│

　│后，具有月度运输合同效力，有关承运│

　│人与托运人，收货人之间的权利、义务│

　│关系和责任界限，按《水路货物运输规│

　│则》及运杂费用的有关规定办理。

│

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货物于____月____日

集中于：____________　交接清单号码________　运单号码________

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│　船

名　│

　│航次│

│起运港│

　│到达港│

　│

├──────┼───┼──┼──┼───┴─┬─┼───┴┬────┤

│第一接转船名│

　│航次│

│第一换装港│　│到达日期│收货人│

├──────┼───┼──┼──┼─────┼─┤（承运人│（签章）│

│第二接转船名│

　│航次│

│第二换装港│　│

章）│

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├─┬─┬─┬┴┬─┬┴──┴─┬┴───┬─┼─┼─┬──┴────┤

│发│　│　│　│　│托运人确定│计费重量│　│　│　│　应收费用

│

│货│货│件│包│价├─┬───┼──┬─┤等│费│金├─┬─┬─┬─┤

│符│名│数│装│值│重│体积　│重量│体│级│率│额│项│第│第│第│

│号│　│　│　│　│量│(长、│(吨)│积│　│　│　│目│一│二│三│

│　│　│　│　│　│　│宽、高│

│　│　│　│　│　│段│段│段│

│　│　│　│　│　│吨│)m　│

│m3│　│　│　├─┼─┼─┼─┤

│　│　│　│　│　│　│

　│

│　│　│　│　│　│　│　│　│

├─┼─┼─┴─┴─┴─┴───┴──┴─┴─┴─┴─┤运│　│　│　│

│　│　│

│费│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│

│装│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┤船│　│　│　│

│　│　│

│费│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│

│　│　│　│　│

├─┼─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│　│　│

│　│　│　│　│

├─┴─┼──────────────────────┼─┼─┼─┼─┤

│合计　│

│　│　│　│　│

├───┴────────────┬─────────┼─┼─┼─┼─┤

│　运到期限（或约定）

│托运人

│总│　│　│　│

├─┬──────────────┤（公章）　月　日　│计│　│　│　│

│特│

├─────────┼─┴─┼─┴─┤

│约│

│承运日期

　│核算员│

　│

│事│

│

　├───┼───┤

│项│

│起运港承运人章

│复核员│

　│

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