货物运到期限：_________

发站承运日期：_________年_________月_________日

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│发站│

│到站（局）│　│车种车号│　│货车标重│　│承运人│装│

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│托　│名称│

　│施封号码│

│托运人│车│

│运　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤

│人　│住址│

│电话│　│铁路货车篷布号码│

│承运人│施│

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│收　│名称│

　│集装箱号码　│

│托运人│封│

│货　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤

│人　│住址│

│电话│　│　经由　│

│ 运价里程 │

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│货│件│包│　货物重量

│计│运│运│

现

　付

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│物│　│　├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤

│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别

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金

　额　│

│称│　│　│确定　│确定　│量│　│　│

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│　│　│　│

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　│　│　│　│运费

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│　│　│　│

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　│　│　│　│装费

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　│　│　│　│取送车费│

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　│　│　│　│过秤费　│

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│合│　│　│

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│计│　│　│

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记事　│

　│合计

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经办人（签字）：_________

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