国蓄检__________

受检单位：___________________________________

委托单位：___________________________________

检验分类  a（ ）   b1（ ）b2（  ）c（  ）

检验目的：___________________________________

样品情况

　  产品名称：___________________________________

规格型号：___________________________________

商标：_______________________________________

样品数量：___________________________________

抽样单位：___________________________________

样品编号：___________________________________

检验要求

执行标准：___________________________________

检验项目：___________________________________

检验周期：___________________________________

检验结束后残样是否取回： 是   否 

其它

检验费用：___________________________________

付费方式：  现金  转帐

收费单位：___________________________________

开户银行：___________________________________

帐号：_______________________________________

联系办法：___________________________________

通讯地址：___________________________________

邮政编码：______________   电话：____________

传真：__________________   e-mail：__________

委托人 ：_______________

______年______月______日

经办人 ：______________

______年______月______日

主任审批意见：__________

（公章）

注：1）a类、b2类检验由办公室直接下达检验任务通知单进行检测。

2）b1类、c类需经评审后，方可由办公室下达检验任务通知单进行检测。

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