编号：＿＿＿＿

我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险：

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│被保险人

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│　标记或发票号码│保险货物名称│件数　│提单或通知单号次│保险金额　│

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│运输工具

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　│约

　启

│赔款偿│　│

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　│　年　月　日

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　│　│

│(及转载工具)│

　│于

　运

│付地点│　│

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│运输路线

│

　│转载│

│

│

│自

经

到

│地点│

│

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│　要保险别：基本险

附加险别

基本险费率

‰附加险费率　‰

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　│投保单位签章

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年　月　日　│

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