投保人＿＿＿＿编号：

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│││││ 车辆损失险 │第三者││

││││││责任险││

│车辆│牌照│用│吨位或├──┬─┬───┬───┼───┤保险费合计│

│型号│号码│途│座位│保险│费│保险费│基本保│固定保││

│││││金额│率││险费│险费││

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│││││││││││

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│总保险金额：人民币│地址：│

├────────────────────┤电话：│

│保险费总额：人民币│联系人：│

├────────────────────┤开户银行：│

│自年月日时起│帐号：│

│保险期限：个月││

│至年月日二十四时止││

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│备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式│单位签章：│

│)： │经办人：│

│(2) │年月日│