委托单位：_________________________

法定代表人：_______________________

受委托人：姓名：___________________

    工作单位：_________________________

职务：_____________________________

    职称：_____________________________

姓名：_____________________________

    工作单位：_________________________

职务：_____________________________

    职称：_____________________________

现委托上列受委托人在我单位与________________________因________________纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。

代理人____________的代理权限为：____________________

代理人____________的代理权限为：____________________

委托单位：___________________

法定代表人：_________________

_________年________月______日

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