收养人：_________（男）_________籍人

_________年_________月_________日出生，职业_________

现住_________

养人：_________（女）_________籍人

_________年_________月_________日出生，职业_________

现住_________

送养人：_________

被送养人：_________，性别_________，_________年_________月_________日出生。

一、经多方查找，找不到被送养人_________亲生父母，于_________年_________月_________日由_________乡、镇街道送至_________福利院。

二、收养人_________、_________要求领养_________福利院_________为养子（女），并保证一定将他（她）抚养教育成人，决不遗弃，享受亲子（女）一样的权利。

三、经审查符合收养条件，我们同意将_________送给他们抚养、教育。

送养人（盖章）：_________

　收养人（签字）：_________

_________年____月____日

_________年____月____日

附件：