我俩自愿离婚，并遵照《中华人民共和国婚姻法》关于双方自愿离婚的规定，对有关问题已作出妥善处理，请准予登记，发给《离婚证》。 

姓 名＿＿＿ ＿＿＿ 

性 别＿＿＿ ＿＿＿ 

民 族＿＿＿ ＿＿＿ 

出生日期＿＿年＿＿月＿＿日＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日 

籍 贯＿＿＿ ＿＿＿ 

现在住址＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 

工作单位＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 

文化程度＿＿＿＿ ＿＿＿＿  

职 业＿＿＿＿ ＿＿＿＿ 

居民身份证编号＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿ 

离婚证字号、日期＿＿＿字第＿＿＿号＿＿年＿＿月＿＿日 

离婚原因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

子女安排＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

财产处理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

其它协议＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

双方申请人签字或盖章、按指印： 

审查处理结果 

有关单位调解意见＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

审查处理结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 

登记日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 

离婚证字号＿＿＿＿字第＿＿＿＿号 

婚姻登记机关及婚姻登记员签字＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 

领证人签字或盖章、按指印＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日  

  　年 月 日 

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