保管人：______ 签订地点：___________

    寄存人：______    签订时间：____年____月____日

    第一条  保管物

    保管物名称：____________

    性质：________________

    数量：________________

    价值：________________

    第二条  保管场所：________________

    第三条  保管方法：________________

    第四条  保管物（是／否）有瑕疵。瑕疵是：________________

    第五条  保管物（是／否）需要采取特殊保管措施。特殊保管措施是：________________________

    第六条  保管物（是／否）有货币、有价证券或者其他贵重物。

    第七条  保管期限自________年________月________日至________  年________  月________日止。

    第八条  寄存人交付保管物时，保管人应当验收，并给付保管凭证。

    第九条  保管人（是／否）允许保管人将保管物转交他人保管。

    第十条  保管费（大写）________________元。

    第十一条  保管费的支付方式与时间：______________   

    第十二条  寄存人未向保管人支付保管费的，保管人（是／否）可以留置保管物。

    第十三条  违约责任：________________ 

    第十四条  合同争议的解决方式本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决；也可由当地工商行政管理部门调解；协商或调解不成的，按下列第________种方式解决：

    （一）提交________________仲裁委员会仲裁；

    （二）依法向人民法院起诉。

    第十五条  本合同自________________时成立。

    第十六条  其他约定事项：________________   

保管人：   寄存人：

监制部门： 印制单位：

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