甲方：_______________ （医疗机构）

　 乙方：_________________ （患方）

　 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

　 一、患者基本情况：

　 姓名：

年龄：

性别：

籍贯：

住 址：

　 身份证号：

住院号：

　 疾病诊断：

　 治疗结果：

　 二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：

　 三、 医疗事故原因

　 四、 赔偿数额

　 1、医疗费： 元；

　 2、误工费： 元；

　 3、住院伙食补助费： 元；

　 4、陪护费： 元；

　 5、残疾生活补助费： 元；

　 6、残疾用具费： 元；

　 7、丧葬费： 元；

　 8、被抚养人生活费： 元；

　 9、交通费： 元；

　 10、住宿费： 元；

　 11、精神损害抚慰金： 元；

　 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

　 住宿费： 元（不超过2人）

　 合计：

　元

　 五、 赔偿款给付时间：

　 六、 违约责任

　 七、 其他

　 1、 出院处理：

　 2、 如为死亡患者，尸体处理

　 3、 其他

　 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。

　 甲方：

乙方：

　 代理人：

　代理人：

　 日期：

日期：

　 见证人：

　 日期：

　 注：具体条款根据不同情况可以增减

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