编号：   

当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：

纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

履行协议的方式、地点、期限： 

   本协议一式份，当事人、人民调解委员会、所属街道司法所各执一份。

   当事人（签名或盖章）  

调解员（签名） 

   （人民调解委员会盖章）

   年   月 日

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