编号：____________________

车辆

牌子

牌照

号码

用

途

吨位

或

座位

车辆损失险

第三者责任险

保险费合计

保险

金额

费

率

保险

费

基本保

险  费

固定保

险  费

总保险金额：人民币（大写）

  地  址：

  电  话：

  联系人：

  开户银行    单位签章

  及帐号

  年  月  日

保险费总数：人民币（大写）

    自  年  月  日  时起

保险期限  个月

    至  年  月  日二十四时止

注意：本投保单在未经保险公司同意

或未签发保险单之前，不生保险效力

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