附加险投保单号码　

no：

附加险保险单号码

no：

□体检　□免体检

第一部分

1．主险名称：

主险基础保险金额：

元（￥

）

主险保险单号码：

主险责任起止时间：

2．被保险人姓名：　身份证号码：□□□□□□□□□□性别：

出生日期：　年　月 日

年龄：

　民族：　未婚□

已婚□

职业：

　职业编码：

（此内容由本公司人员填写）　

住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

电话号码（宅）：

　（办）：

　邮编：□□□□□□□

＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。

3．投保人姓名：　身份证号码：

□□□性别：

出生日期：　年　月　日

年龄：

　民族：　未婚□

已婚□

职业：

　职业编码：

（此内容由本公司人员填写）

住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：

电话号码（宅）：　（办）：

与被保险人关系：

　邮编：□□□□□□□

4．受益人姓名

性别

身份证号码

与被保险人关系

受益份额

住所

邮编

联系电话

＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　

5．附加险名称

保险金额

交费方式

保险费

（1） 意外伤害保险特约

　□

（2） 附加意外伤害医疗保险特约

□

①  意外伤害医疗保险金

　 □　

②  意外伤害医疗津贴

□

（3） 附加豁免保险费特约

□

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