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顺序号│
工程关系方
│
姓名和地址
│ 是否被保险人
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│所有人
│
│
１
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│承包人
│
│
├─────────┼───────────┼──────────
│转承包人
│
│
├─────────┼───────────┼──────────
│其他关系方
│
│
───┼─────────┴───────────┴──────────
２
│工程名称及地点
───┼────────────────────────────────
│
工程期限
３
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│首批被保险项目运至工地日期 │
年
月
日
├──────────────┼─────────────────
│
安装期限
│自
年
月
日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│
试车、考核期限
│自
年
月
日至 年 月 日
├──────────────┼─────────────────
│
预计工程验收交接日期
│
───┼──────────────┴─────────────────
│
物质损失投保项目和投保金额
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４ │
投保项目
│ 投保金额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│
（１）建筑工程（包括永久和临时工程及│
│
│材料）
│
│
│
（２）所有人提供的物料及项目
│
│
│
（３）安装工程项目
│
│
│
（４）建筑用机器、装置及设备（另附清│
│
│单）
│
│
│
（５）场地清理费
│
│
│
（６）工地内现成的建筑物
│
│
│
（７）所有人或承包人在工地上的其他财│
│
│产（列明名称）
│
│
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│
物质损失总投保金额
───┼────────────────────────────────
│
特种危险赔偿限额
├────────────────────┬─────┬─────
５ │
危险种类
│ 赔偿限额 │ 免赔额
├────────────────────┼─────┼─────
│
地震、海啸
│
│
├────────────────────┼─────┼─────
│
洪水、暴雨、风暴
│
│
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│
工程详细情况
６
├────────────────────┬───────────
│体积：长、高、深度、层数、地下室层数
│
├────────────────────┼───────────
│地基施工方法、挖掘深度
│
├────────────────────┼───────────
│主体工程施工方法
│
├────────────────────┼───────────
│建筑材料
│
├────────────────────┼───────────
│拆除项目
│
───┼────────────────────┴───────────
│
工地及附近自然条件情况
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