保单号：＿＿＿＿＿＿＿ 

　投保人＿＿＿＿＿

地址＿＿＿＿＿＿＿＿

电　话：＿＿＿＿＿＿＿ 

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险： 

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│船名│种类│用途│制造│总吨位│载重│保险│费率│保险费│承运货物责│ 

│船号│

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│年份│或马力│吨　│金额│

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　│任险保险费│ 

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│原值│

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│净值│

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│估价│

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│船行范围：

　│船行证书编号：　│投保人签章：│ 

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│ 

│总保险金额：人民币

│

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│ 

│保险费总数：人民币

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├───────────────────────────┤ 年　月　日 │ 

│保险期限：个月自　年　月　日零时起至　年月日二十四时止│

│ 

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│ 

│分│船壳及附属设备：

　│备　注：

　│代理单位盖章│ 

│项├───────────────┤

　│

│ 

│保│机器设备及附件：

　│

　│

│ 

│险├───────────────┤

　│

│ 

│金│舵、桅、锚、橹子船：

　│

　│

│ 

│额├───────────────┤

　│年　月　日　│ 

│　│其他附属船具：

│

　│

│ 

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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。

审核：

　经办： 

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