保单号：______________

　  投保人：__________

地址：_________________________

电话：______________

兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：

船名

船号

种类

用途

制造

年份

总吨位

或马力

载重

吨

保险

金额

费率

保险费

承运货物责

任险保险费

原值

净值

估价

船行范围：

船行证书编号：

投保人签章：

  年  月  日

代理单位盖单

年  月  日

总保险金额：人民币

保险费总数：人民币

保险期限：个月自    年    月    日零时起至    年月日二十四时止

分

项

保

险

金

额

船壳及附属设备：

备  注：

机器设备及附件：

舵、桅、锚、橹子船：

其他附属船具：

    注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。 

审核：____________  经办：_______________

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