投保人：_________

本公司依照国内货物运输保险条款的规定，对下列货物名称、金额等承保运输险：

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保险费率　│

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│货票号码│货物名称│保险金额├───┬───┤保险费│　目的地

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│基本险│综合险│

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保险公司（盖章）：_________

代表人（签字）：_________

_________年____月____日

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