保险单编号

no.：

投保单编号

no.：

　□体检

□免体检

公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。

第一部分

1．被保险人姓名

　身份证号码

性别

出生日期

　 年　月　日

年龄

　民族

　单身□

　已婚□

职业

　职业编码

（此内容由本公司人员填写）

住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

　邮编

电话号码（宅）

　（办）

　与投保人关系

2．投保人姓名

身份证号码

　性别

出生日期

　 年　 月　 日

年龄

　民族

　单身□

　已婚□

职业

　职业编码

　（此内容由本公司人员填写）

住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）

邮编

电话号码（宅）

　（办）

3．受益人姓名　身份证号码

性别　 年龄

住所　与被保险人关系受益份额

＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

4．投保险种

5．保险金额（大写）

（￥

） ?

6. 保险份数

份

7．保险期限

年

8．缴费方式

缴

9．缴费期　年 10．开始领取年金年龄　岁 11．领取方式　领 12．领取标准　元

3．红利分派方式

14．保险费

　元

15．附加险

　保险金额

费率

起保日期

保险期限

份数　保险费

16．保险费合计人民币（大写）

（￥）

17．付款方式

　现金□

支票□

自动转账□

第二部分　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）

　。

　投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。

　凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投

　保人”项下的告知事项。

关于被保险人　

1．工作单位名称

　2．过去二年平均年收入

　元。

3．身高  厘米；体重 公斤

关于投保人

1．工作单位名称

2．过去二年平均年收入

　元。

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