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附加险投保单
发表时间:2015-12-20 浏览次数:205

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┃附加险投保单号码

│no:

┠──────────┼────┨保险合同

┃附加险保险单号码

│no:

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公司提示:主险已经承保,另需投保附加险时,请填写本投保单。

□体检 □免体检

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┃第一部分

 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃1.主险名称:

主险基础保险金额:

元(¥

  ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃主险保险单号码:

主险责任起止时间:

┠─────────────────────────────────────────┨

┃2.被保险人姓名: 身份证号码:□□□□□□□□□□性别:

出生日期: 年 月 日┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄:

 民族: 未婚□

已婚□

职业:

 职业编码:

 (此内容由本公司人员填写)

 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):

 ┃

┃电话号码(宅):

 (办):

 邮编:□□□□□□□

 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃*若投保人与被保险人非同一人时,请填写下栏。

 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃3.投保人姓名: 身份证号码:

□□□性别:

出生日期: 年 月 日

  ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃年龄:

 民族: 未婚□

已婚□

职业:

 职业编码:

 (此内容由本公司人员填写)

 ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃住所(如无特别注明,将以此为通讯地址):

 ┃

┃电话号码(宅): (办):

与被保险人关系:

 邮编:□□□□□□□

 ┃

┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨

┃4.受益人姓名  │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编

│联系电话┃

 │

 │人关系 │

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

 │

 │

┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨

 │

 │

┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨

┃*受益人为数人且未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。

 ┃

┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨

┃5.附加险名称

│保险金额│交费方式│保险费┃

┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨

┃(1)意外伤害保险特约

 □

 ┃

┃(2)附加意外伤害医疗保险特约

 □

 ┃

①意外伤害医疗保险金

  □

 ┃

②意外伤害医疗津贴

 ┃

┃(3)附加豁免保险费特约

 ┃

┃(4)附加住院医疗日额给付保险特约

 □

 ┃

┃(5)

 □

 ┃

┃(6)

 □

 ┃

┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨

┃6.保险费合计人民币(大写):

 ¥(

┠─────────────────────────────────────────┨

┃7.付款方式:现金□

 支票□

 自动转帐□

 自行交纳□

  ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃8.特别约定

  ┃

┠─────────────────────────────────────────┨

┃第二部分

告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查)。

 ┃

投保人必须在:“关于被保险人”项下填写告知事项。

 ┃

凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种,还须同时填写“关于投保人” ┃

以上就是小编为您带来的“附加险投保单”全部内容,更多内容敬请关注律咖网!

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肖本岗 业务水平指数:98 律咖推荐指数:98 业务咨询人数: 144

武汉大学法学专业,专注企业尤其是中小企业法律需求研究及解决方案设计。针对企业的股权运用、股权设计、股权融资以及股权交易等研究,并且擅长于提炼企业内部交易模式,运用法律规则平衡解决企业交易模式问题。

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