保险单号码：_________
本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险
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│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│
│名称│
│结构│
│年份│或马力│
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│费 │
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│航行区域│
│载重吨│
│船籍港│
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│总保险金额：人民币
│保险期限： 个月自 年 月 日零时│
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起 至
年 月 日二十四时止│
│保险费总数：人民币
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│特别约定：
│保险公司或代理单位签章
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年
月
日 │
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经理（副经理）：_________
主管负责人：_________
复核：_________
制单：_________
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