委托＿＿＿＿＿＿

（地址＿＿＿＿＿＿）

专利代理人＿＿＿＿＿＿代为办理名称为＿＿＿＿＿＿的发明创造

□发明专利

申请　□实用新型专利

□外观设计专利

授权上述代表人办理，

□申请、审批、复审程序中的有关事宜。

□异议程序中的有关事宜。

□无效程序中的有关事宜。

□其他有关事项。

委托人（单位或个人）＿＿＿＿（盖章或签字）

委托单位代表人＿＿＿＿（盖章或签字）

年

月

日

注意事项

一、本表应认真填写，字体应端正清晰。

二、表中的方格“□”供填表人在填写选择项目时使用，若有方格后所述情况，

应在方格内标上“√”号。

三、受委托单位填写在第一空栏内，要求填写全称。

四、专利代理人栏内应填写在具体办理该专利申请的人名，不得超过两人。

五、如有超出所列代理权限的，可在其他有关事项栏目下填写。

六、委托方是单位时，要加盖公章，同时该单位代表要签字。委托方是个人时，

要求本人签字。

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