授权委托书

委托人姓名：

受委托人：姓    名：　   

  性别：

工作单位：

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电    话：

受委托人：姓 名： 

  性别：

   工作单位：

    住 址： 

  电 话：

  现委托上列委托人在我与_____________________________

因 __________________________________________________纠纷

一案中，作为我的委托代理人。

委托权限如下：一般代理

委托人：

年   月   日

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