委托方（甲方）：____________

受委托方（乙方）：__________乙方指派__________律师担任甲方的委托代理人，办理______________。委托权限：______________________________

律师费：________________________________

律师费付款办法：________________________

特别约定：______________________________本合同自双方签订之日生效，至该委托事项办妥、费用结清时终止。 

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