被保险人：

　投保人：

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　│　 保险费率　 │
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│　货票号码　│ 货物名称 │ 保险金额 ├───┬───┤保险费│目的地│
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　│基本险│综合险│
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保险公司签章

　年

月

日

如遇出险，请凭有关单证及本证抄件报当地保险公司处理。

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