计划号码或运输号码：_________

货物运到期限：_________

发站承运日期：_________年_________月_________日

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│发站│
│到站（局）│　│车种车号│　│货车标重│　│承运人│装│
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│托　│名称│
　│施封号码│
│托运人│车│
│运　├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人　│住址│
│电话│　│铁路货车篷布号码│
│承运人│施│
├──┼──┼──┴──┴─┼──────┬─┴────┼───┤　│
│收　│名称│
　│集装箱号码　│
│托运人│封│
│货　├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人　│住址│
│电话│　│　经由　│
│ 运价里程 │
├─┬┴┬─┼──┴──┴─┼─┬─┬┴┬───────┴─────┤
│货│件│包│　货物重量
│计│运│运│
现
　付
│
│物│　│　├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别
│
金
　额　│
│称│　│　│确定　│确定　│量│　│　│
│
│
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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│运费
│
│
　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│　│　│　│
　│
　│　│　│　│装费
│
│
　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│　│　│　│
　│
　│　│　│　│取送车费│
│
　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│　│　│　│
　│
　│　│　│　│过秤费　│
│
　│
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│　│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│
├─┼─┼─┼───┼───┼─┼─┼─┼────┼────┼───┤
│合│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│
│计│　│　│
　│
　│　│　│　├────┼────┼───┤
│　│　│　│
　│
　│　│　│　│
│
│
　│
├─┴─┴─┼───┴───┴─┴─┴─┼────┼────┼───┤
│
记事　│
　│合计
│
│
　│
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经办人（签字）：_________