公司：

我单位因 _______________________ 需要，特委托贵所评估下述地块土地使用权价格。

土地证号：____________ 土地使用者：________________________

土地座落：______________________ 土地用途：_________________

土地面积：______________________

其他材料：（土国有土地使用权证时填此项）

望贵所在 ______ 年 ______ 月 ______ 日前将评估报告交付我单位。

为此，我单位特提供下列材料：

序号 名称 类  别 份 数

1  

2  

3  

4  

5  

6  

7  

8  

我单位对上述材料的真实性、合法性负完全责任。

委托单位：（盖章）

法定代表人（或授权委托人）：（签字）

委托单位地址：委托单位电话：  邮政编码：

联系人：  联系电话：

年 月 日

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