同政办发[2015]146号

关于建立分级诊疗制度的实施方案

各县(区)人民政府，市直各委、局、办：

根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）和《山西省人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见》（晋政办发〔2015〕97号），为改善医疗资源配置与利用状况，缓解群众看病难、看病贵问题，进一步深化医药卫生体制改革，结合我市实际，现就建立分级诊疗制度制定以下实施方案。

一、总体思路和工作目标

（一）总体思路

以党的十八大和十八届三中、四中全会精神为指导，立足我市经济社会和医疗卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，坚持医疗机构有序服务引导患者有序就医，统筹医疗服务资源，在不同级别、不同类别医疗机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，为患者主动提供全程、连续的包括转诊在内的诊疗服务，逐步形成分级诊疗的就医格局。

发挥基本医保（指职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度，下同）政策引导作用，按照差别化支付原则，深化支付方式改革，促进分级诊疗，调动医疗服务供需双方积极性，减轻群众医药费用负担，建立科学保障机制。坚持保基本、强基层、建机制的基本原则，完善医疗资源合理配置机制，推进优质医疗资源下沉，进一步发展城乡医疗服务体系，加强基层医疗卫生人才队伍建设，全面提升县域医疗卫生服务能力，使常见病、多发病在县域内得到诊治。

（二）工作目标

推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，建立“健康守门人”制度，有效规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在县级医院与基层医疗卫生机构、与市级或省级医院之间建立长期稳定、规范顺畅的双向转诊机制，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。强化基本医保政策支持，完善激励机制，多措并举，引导患者分级诊疗。2015年12月底前，全面推开分级诊疗工作；到2017年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标；到2020年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，基本建立符合我市实际的分级诊疗制度，形成科学合理就医秩序。

二、工作内容

（一）规范分级诊疗程序

1．一般程序

（1）实行基层首诊。城乡居民患病，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗卫生机构接受首次诊治，并由首诊全科医生根据病情确定是否需要转诊。参加城镇医保的居民首诊医疗机构，可根据实际灵活确定，一般不确定为三级医院。

（2）完善双向转诊。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊的原则，一般遵循基层医疗卫生机构、县级医院、市级和（或）省级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊,上级医院要在诊疗手册或出院证明上出具转诊建议。鼓励优先开展医疗联合体内部的转诊工作。

上级医疗机构医务人员在接诊参保患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、基本医保政策，同时尊重患者的自由择医权。

2．转诊手续办理

全市各级医疗机构接诊患者时，根据病情需要先行合理诊疗处置，需在县域内转诊、向县域外转诊以及市级医院向下转诊时，在征得患者同意后，首诊医生填写《大同市分级诊疗转诊证明》（详见附件)，加盖医疗机构印章;填写《转诊证明》时，不指定具体转入医院名称，只填写转入医院级别，具体医院应由患者自行选择。对于未经接诊的患者，不得办理转诊手续。参保患者在县域内转诊的具体程序和办法，由各县区结合当地具体情况制定。

3．特殊情况

对于在省内救治困难的疾病，一般由市级或省级转诊医疗服务机构按照规定办理相关手续后出省治疗，在统筹地区医保经办机构备案。

对于异地发病患者或需要特殊陪护才能就医的人群，如70岁以上老年人、0－7岁婴幼儿、重度残疾人、孕产妇、急重危患者、精神病患者等，按照就近、就急原则进行治疗，由患者本人或其家属凭医生开具的诊断证明，在基本医保规定时间内到统筹地区基本医保经办机构办理备案。

由于地理原因或县域内医疗服务能力不足时，以距离近、质量优为原则，患者可就近、择优选择相邻县区人民医院或城市二级医院（包括相当于二级的民营医院），跨统筹区域就诊。分级诊疗定点由各县区根据实际自行确定，签订医保服务协议，承担县级医院相应的服务功能，执行相同补偿政策，就诊率纳入县域内就诊率一并统计。

为扶持中医药事业发展，城乡参保居民可直接选择市、县、乡任意级别和类别的中医医疗机构就近就诊，无需开具《转诊证明》。

（二）确定分级诊疗病种

各县区可结合县域内医疗机构诊疗服务能力，参照省卫生计生委《山西省常见病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发〔2015〕21号），确定适合本县区县、乡医疗机构分级诊疗病种范围及双向转诊指南；分级诊疗病种应按照“ICD-10”编码规范疾病名称，一般一年公布一次，并报市卫生计生委备案。

县级医疗机构（含县域内具备住院医疗服务能力的社会办医疗机构）在确定分级诊疗病种范围时，应充分考虑县域内群众患病率、病种以及就医流向等情况，县级综合医院确定的分级诊疗病种数量，原则上应不少于本医疗机构各临床专业具备收治能力病种的80%,2015年各县区开展的分级诊疗病种数不应少于100种（含急慢性咽炎等50个基本诊疗病种）。

市级以上医院，结合功能定位和服务能力、诊疗特色，制订本医院疾病诊疗目录并主动公开，报市卫生计生委备案。

（三）实行医保差别化支付

1．坚持按照病种管理、差别化支付的原则，逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例，拉开县域内医疗机构和省、市医疗机构的起付线和报销比例。降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转患者实行累计起付线政策，下转患者不再重复计算起付线。

2.各级医疗机构应结合落实功能定位，按照分级诊疗病种范围进行诊治。县域内分级诊疗病种在县域内住院治疗，推行按病种、按床日付费，支付标准内的费用由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。属县区规定的分级诊疗病种，经转诊程序转外救治的实行定额和限额补偿，其中急慢性咽炎等50个二级医院基本诊疗病种，按照定额标准补偿，其它分级诊疗病种实行限额补偿，仅将最高限额费用纳入补偿范围。属于当地新农合分级诊疗病种范围的，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），执行最高限额费用的分级诊疗病种，按经治医院相应补偿比例再下浮20%报销；50种基本诊疗病种按定额付费下浮20%的定额给予报销。属于当地城镇职工医保、城镇居民医保分级诊疗病种范围的，但患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），执行分级诊疗病种规定，按相应比例再下浮20%报销；病种付费方式按照我省、市相关政策规定执行并适时调整；属于异地居住的城镇医保异地就医，按照异地居住就医相关城镇医保政策执行。不属于当地分级诊疗病种范围确需转外治疗的，按照基本医保现行政策执行。

通过加大分级诊疗制度的宣传力度，2017年，对除急诊、抢救外未履行转院手续越级诊治的分级诊疗病种，基本医保不再予以报销。

（四）强化基层医疗机构能力建设

1．加强基层医疗机构人才培养、引进和使用，为基层定向招聘医学本科生。推进医师多点执业，二级以上医疗机构应抽调主治医师以上医生到基层工作。市级医疗单位医生晋升主治或副主任医师前必须到县区级医疗卫生机构或社区、乡镇卫生服务机构累计服务一年。

2．结合优质医疗资源下沉，加强县级公立医院临床专科建设，提升县级公立医院综合服务能力，重点加强县域内常见病、多发病相关专业，传染病、精神病及急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医、康复等临床专科建设。县区每年遴选外转率靠前的5个左右常见病种，由医联体内的核心医院和对口支援的城市医院与县级医院共同制定切实可行的帮扶方案，逐步使这些疾病能在本县域得到诊疗。推进二级以上医院检查检验结果互认。强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务功能，提升有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、儿科等医疗服务能力。

3．合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品数量和种类，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求。凡由上级医院下转的患者，基层医疗卫生机构可延续其治疗处方，并纳入医保报销范畴。

4．在基层推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，提高中医药门诊治疗报销比例。

（五）开展基层签约服务

加快推进基层医疗卫生机构与居民之间建立相对稳定的签约服务关系，签约医生在为居民提供基本医疗、公共卫生、健康管理一体化服务的同时，指导患者从首诊开始合理有序就医。有条件的地方，可试行由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成的签约医生团队服务。规范签约服务收费，完善签约服务激励约束机制。签约服务费用由医保基金、签约居民付费和基本公共卫生服务经费等渠道解决。

在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗卫生机构全科诊疗和转诊工作。加强基层全科医生的培养、引进和使用，到2017年，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。

（六）建立双向转诊机制

1．明确医疗机构职责。市级医院负责为上转患者提供诊疗绿色通道，把符合条件的患者向下转诊；城市三级医院要重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。县级医院负责县域内常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务；基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。

2．完善医疗机构上下联动机制。按照政府倡导、就近方便、双方自愿的原则，通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等形式，建立医疗机构之间稳定发展的双向转诊协议关系，形成无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。原则上，每所县级医疗机构应至少与5所市级以上医院签订双向转诊协议，协议双方应明确转诊流程以及双方责任义务。市级医院应当为基层转诊患者获得门诊、住院、检查检验、专家服务等提供预留空间和绿色通道。

3．实行转诊负责制。各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生的建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务，同时依据上转预约情况预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。对检查充分、诊断明确的患者可直接办理住院手续，不再做重复检查；对适合向下转诊的患者要及时转至下级医疗机构，并做好后续治疗交接工作；下级医疗机构要结合上级转诊医院的诊疗建议，根据病情制定适宜的治疗方案。及时做好转诊信息录入、收集、整理，保管好各类转诊资料。

4．充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用，对非政府办医疗机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保定点以及群众需求等实际统筹考虑。

（七）加强分级诊疗管理

1．加强病种审核管理制。各级定点医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种的审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，更不得将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断的位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种的治疗方案、结算标准和结算办法等，使患者充分享有知情权。定点医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。

2．健全转诊信息报送制度。各级医疗机构要定期汇总转诊患者情况，报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据，同时就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作。医疗机构转诊情况由各级卫生计生部门定期向社会公布。

3.实行违规处罚制度。对于医保定点医疗机构不遵守分级诊疗和转诊、转院程序，不履行告知患者转诊、转院义务，违反分级诊疗协议管理相关条款的，予以警告诫勉和通报批评，造成严重影响或后果的取消其基本医保定点医疗机构资格。

（八）加快推进信息化建设

统筹规划全市区域医疗卫生信息化建设，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通。鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。市、县人力资源社会保障、卫生计生部门要指导医疗机构充分利用“社会保障卡”“居民健康卡”等功能，做好参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等，简化转诊、结算手续程序，促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享,最大程度方便参保人员就医。

三、组织实施

（一）加强组织领导。各县区人民政府和相关部门要切实加强领导，全面贯彻国办发〔2015〕70号和晋政办发〔2015〕97号文件精神，将建立分级诊疗制度纳入公立医院综合改革之中，列入政府的工作目标和考核目标，建立问责制。各级各类医疗机构要成立双向转诊组织机构，明确分管领导、承办科室和专兼职人员，制定实施方案，及时协调解决工作中发现的问题，确保分级诊疗双向转诊工作落实到位。

（二）明确职责分工。市县卫生计生、人力资源社会保障、发展改革、财政、物价等部门要认真履行职责，及时出台配套政策，齐心协力推进分级诊疗工作落实。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制订常见疾病入、出院和双向转诊标准，完善新农合支付政策，推进优质医疗资源下沉，提升医疗服务质量和效率。人力资源社会保障部门要完善城镇职工和城镇居民医保支付政策，推进医保支付方式改革。发展改革部门要将医疗服务体系建设纳入国民经济和社会发展总体规划，依据规划对新改扩建项目进行基本建设管理。财政部门要落实财政补助政策。物价部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。宣传部门要做好分级诊疗宣传工作。其他相关部门要各司其职，做好相关工作。

（三）规范工作进度。各县区人民政府要按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的基本要求，制订出台本县区分级诊疗制度实施方案，明确分级诊疗具体标准、程序和医保支付政策，于2016年1月底前报市卫生计生委、市人力资源社会保障局备案，并全面启动分级诊疗工作。通过监测评估，认真总结，2016年形成较为完善的分级诊疗制度体系。

（四）广泛宣传引导。各县区人民政府和相关部门要把分级诊疗政策宣传作为医疗和医保工作的共同任务，作为基层签约服务、基本公共卫生服务、医疗机构诊疗服务和医保协议管理的重要内容，落实患者就诊、转诊和医保支付政策告知制度，加强医疗机构双向转诊服务和基层服务能力宣传，转变患者就医观念，引导患者分级诊疗、合理择医。

（五）强化监督管理。加强对各级医疗机构的监管，严格实行首诊责任制和转诊审批责任制，切实加强分级诊疗和转诊环节管理，加强质量控制体系建设，适时开展分级诊疗服务效果考核评价，促使医疗行为更加规范，服务质量和管理效率整体提升，医药费用得到有效控制。

大同市人民政府办公厅

2015年12月29日

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