榆林市人民政府办公室转发市劳动局关于榆林市农民工大病住院医疗保险暂行办法的通知

榆政办发〔2007〕5号

各县区人民政府，市政府各工作部门、各直属机构，中省驻榆各单位：

市劳动和社会保障局关于《榆林市农民工大病住院医疗保险暂行办法》已经市政府研究同意，现转发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

榆林市人民政府办公室

二○○七年一月十八日

榆林市农民工大病住院医疗保险暂行办法

市劳动和社会保障局

为了切实维护农民工合法权益，保障农民工进城务工期间的基本医疗要求，促进和谐榆林、平安榆林建设，根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》（国发〔2006〕5号）、劳动和社会保障部《关于贯彻落实国务院关于解决农民工问题的若干意见的实施意见》（劳社部发〔2006〕15号）和《陕西省人民政府办公厅转发省劳动保障厅关于农民工参加医疗保险实施意见的通知》（陕政办发〔2006〕80号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

一、保障原则

农民工参加大病住院医疗保险按照“低费率、保大病、保当期、用人单位缴费；不建个人账户，只建统筹基金；医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。

二、参保范围、对象

本办法所称农民工是指符合法定就业年龄、有劳动能力、离开农村居住地在本市辖区内城镇务工并与用人单位（包括各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和个体经营组织等）形成劳动关系的农业户口人员。

本办法适用于全市辖区内所有城镇用人单位。各用人单位均应为所聘用、雇用的农民工参加大病住院医疗保险。用人单位与其建立一年以上形成稳定劳动关系的农民工，也可以按照《榆林市城镇职工基本医疗方案》、《榆林市城镇居民医疗保险试行办法》的有关规定参加相应的医疗保险。

三、缴费办法及标准

农民工大病住院医疗保险由用人单位按聘用、雇用合同期（长期雇用者按年度）或工期一次性缴纳，农民工个人不缴费。其具体缴费办法和标准根据用人单位类别按下列方式缴纳：

（一）建筑施工企业按项目工程总造价5‰，在工程开工前缴纳农民工医疗保险费。参保期限从缴费之日起至工程合同规定的完工日止。工程开工10个工作日内必须将与其形成劳动关系的农民工相关资料（身份证、户口所在地户籍管理部门证明、劳务合同、照片等）提供给经办中心，工期内人员变更时应及时到经办中心办理参保退保手续。经办机构必须在10个工作日内办理完参保登记及证卡发放等工作。

（二）煤炭企业按生产许可核定的上年度产量做为缴费基数，每吨每年缴纳1元的医疗保险费，于每年第一季度缴纳。参保属期从缴费之日起计算一年，企业缴费前必须提供与其形成劳动关系的农民工相关资料，缴费后10个工作日内经办机构必须办理完参保登记及证卡发放等工作，变更参保和退保手续同前款。

（三）除上述两类行业外的其他城镇用人单位均应按合同期或按年度，以上年度本市在岗职工平均工资基数，按2%比例缴纳大病住院医疗保险费。用人单位必须在与农民工签订劳务合同10个工作日内为其办理参保缴费手续。缴费后10个工作日内经办机构必须办理完参保登记、证卡发放等工作。

四、基金管理与监督

（一）按照属地管理的原则，各级劳动保障行政部门负责辖区农民工参加医疗保险的组织实施工作，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。

（二）各级政府和有关部门应从经办机构队伍建设、业务经费、经办场所及部门之间协调配合等方面给予大力支持，保证农民工医疗保险工作的顺利开展。市、县财政部门应按照（陕政发〔2000〕11号）精神，分别按辖区农民工医疗保险基金年征缴总额的6‰，给经办机构增加安排业务、劳务费。

（三）农民工大病住院医疗保险基金实行收支两条线管理，各级经办机构统一征缴和使用，单独建账、单独运行，执行统一的社会保险金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。财政、劳动保障部门负责对基金的管理和监督，审计部门负责对基金收支情况和管理情况进行审计。

五、医疗待遇

（一）农民工大病医疗保险实行定点医疗机构管理。参保人员住院按照我市城镇职工基本医疗保险执行的《陕西省基本医疗保险药品目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》、《榆林市城镇职工基本医疗保险服务设施范围和标准》及《榆林市城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》等有关规定执行。

（二）农民工因自然疾病发生的住院医疗费用由统筹基金按规定支付，具体如下：

1、住院医疗费实行起付线标准和最高支付限额控制，起付标准以下的费用由个人承担。起付标准按医院等级确定为：三级医院700元、二级医院500元、一级医院300元，市外转诊医院1000元，年度内多次住院的起付标准依次分别降低100元，最低起付标准为三级医院400元、二级医院200元、一级医院100元，市外转诊医院700元。最高支付限额为：年度内符合医疗保险支付范围的医疗费实际报销封顶线为2万元。

2、起付标准以上，最高支付限额以下符合医疗保险支付范围的医疗费采取不同比例分段补偿的方式支付，具体标准为：

起付线以上至5000元（含5000元）统筹金支付比例为50%；5001元以上最高支付限额统筹金支付比例为60%，辖区外医院住院增加自付10%。

3、患有恶性肿瘤门诊放、化疗、慢性肾功能不全门诊透析治疗、肾移植等器官移植手术后服用国产抗排异反应药物等三种重大疾病者，符合医疗保险支付范围的费用按住院相应分段支付标准补偿。

4、超过参保者年度总报销额封顶线以上的医疗费，由本人申请医疗救助。

5、下列情况发生的医疗费用，农民工大病医疗保险基金不予支付：

①违法乱纪致伤害；

②交通事故；

③自杀、自残（精神病人除外）；

④医疗事故、药事事故；

⑤整形、美容手术及先天畸形矫形手术；

⑥有第三者赔偿责任的各种意外伤害；

⑦工伤、生育费用；

⑧其他不符合规定的费用。

六、费用结算

农民工因病需住院时，持本人《医疗保险证》及“IC”卡，自主选择到定点医疗机构就医，凭证、卡到定点医院医保科办理参保员住院审批手续并接受管理。出院时由本人与定点医院结算支付属于个人负担的费用，属统筹金支付范围的费用，由经办机构与定点医院按协议规定结算。

七、参保规定

参保的申报、登记、续接、变更、退保等均由用人单位统一到经办机构办理。已参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保险者不再重复参保，只选择一种医疗保险。已参加新型农村合作医疗的农民工暂不参加农民工大病住院医疗保险。

用人单位未按本办法规定为农民工办理医疗保险手续，其务工期间发生的医疗费用，由用人单位按本办法规定的标准支付，否则农民工可向劳动保障监察机构举报，按相关规定处理。

八、解释和修改

本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释，并要根据经济社会发展水平和农民工大病住院医疗保险基金的运行情况，适时提出筹资标准及待遇支付的调整意见，报市政府批准后执行。

九、生效时间

本办法从二○○七年元月一日起试行。

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