遵府办发〔2008〕157号

遵义市人民政府办公室关于印发《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》的通知

各县、自治县、区（市）人民政府，市政府有关工作部门：

经市人民政府同意，现将《遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见》印发你们，请认真组织实施。

二○○八年十一月十一日

遵义市调整新型农村合作医疗补偿方案的指导意见

为贯彻落实国务院关于调整新型农村合作医疗筹资政策和《贵州省卫生厅省财政厅关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的实施意见》（黔卫发[2008]96号）精神，进一步提高新型农村合作医疗基金运行效率和参合农民受益水平，经市人民政府同意，对调整我市新型农村合作医疗补偿方案提出如下指导意见。

一、指导原则

为了切实减轻农民医药费用负担，切实防止和克服农民因病致贫和因病返贫现象，构建和完善农民医疗保障体系，调整新型农村合作医疗补偿方案必须坚持四条原则：

（一）以收定支，略有节余。调整完善补偿方案应当与筹资基金规模相适应，既要量入为出，注意合理规避透支风险，又要充分发挥基金效益，避免基金结余过多，使参合农民充分享受到财政增加补助带来的好处。

（二）效益优先，兼顾公平。调整完善补偿方案应当坚持以大病统筹为主，建立和完善门诊统筹加慢性病补偿，严禁违背补偿公平原则以外的补偿机制。提高参合农民的受益水平。

（三）方便群众，合理就医。调整完善补偿方案应当充分利用现有卫生资源，引导参合农民合理择医就诊，方便参合农民，力争实现“小病不出村，大病不出乡，重病不出县”。

（四）关爱弱势，突出惠民。调整完善补偿方案应当突出对贫困农民和弱势群体参合就医补助力度。

二、基金分配和统筹模式

（一）基金分配。新型农村合作医疗基金按住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金安排，并全部用于参合农民医疗费用补偿。风险基金的提取应保持在占当年度筹资总额10%的水平，必须在新型农村合作医疗资金透支的情况下方能使用。

（二）统筹模式。从2009年1月1日起，全市实行“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）”的统筹补偿模式，取消家庭账户。在实行门诊统筹之前，家庭账户上尚有余额的，可以继续使用，直到用完为止。

三、补偿方案

（一）住院统筹补偿。住院统筹补偿是指针对参合农民住院就医和部分特殊病种进行补偿。当年住院统筹基金结余力争控制在10％左右，参合农民实际住院费用补偿费用占总医疗费用的35％以上。

1.起付线。起付线是指参合农民就医住院费剔除了新型农村合作医疗规定的自费药品与自费诊疗项目等费用后，在住院统筹补偿结算前，要先由参合农民承担的限额费用。

按定点医疗机构级别不同，设立不同的起付线：本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）30元、二级医院150元、三级医院（或本市以外医疗机构不分级别但应为非营利性医疗机构）500元。对民政部门登记在册的贫困户、五保户等弱势群体不设起付线。

年内因患不同疾病，在县级以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的，只计算最高级别医院的一次起付线；在乡（镇）卫生院（或一级医院）多次住院的，分次计算起付线；参合农民住院费用低于起付线的或住院费用实际报销达不到起付线的按实际补偿比例报销。

2.补偿比例。补偿比例是指住院费剔除了自费费用、起付线费用后，住院统筹基金对剩余费用的报销比例。本市内乡（镇）卫生院（或一级医院）补偿比例70%以上、二级医院55%以上、三级医院（或本市以外非营利性医疗机构）35%以上。

在确保资金运行安全的前提下，对执行计划生育政策的独生子女户、二女绝育户以及民政部门登记在册的特困户、五保户，各县（区）市可适当提高补偿比例。

3.补偿封顶线。补偿封顶线是指住院统筹金能给予参合农民的最高补偿限额。补偿封顶限额按年度计算，累计补偿不得超过80000元。

大病统筹补偿标准

个人承担医疗费用（元）

大病补偿比例

大病补偿封顶线（元）

5000-15000

40%

80000

15001-30000

50%

30001-50000

60%

50000以上

70%

4.保底补偿。在二级以上或本市以外非营利性医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例，应实行保底补偿。实际补偿比例应达到35%，即在按补偿方案测算后，如果农民实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例，则按照保底比例给予补偿。

5.捆绑项目补偿。各县、区（市）要充分发挥资金集中使用优势，提高资金的使用率和农民受益率，捆绑使用“降消”项目、医疗救助资金，原则上合计补助不得超过参合农民实际住院费用。

鼓励住院分娩，对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩给予适当补偿，平产实行限额包干补偿，对病理性产科住院分娩的按疾病住院补偿方案执行。

开展“降消”项目的县、区（市），对符合计划生育政策的参合农村孕产妇住院分娩，先执行项目规定的定额补助政策（项目补助资金可支付病人自付部分费用），再由合作医疗基金按有关规定给予补偿；

实行贫困医疗救助的县、区（市），对贫困参合农民住院的，先实行医疗救助（即支付病人自付部分），再按新型农村合作医疗补偿的有关规定进行补偿。

（二）门诊统筹补偿。新型农村合作医疗门诊统筹补偿包括普通门诊补偿、特殊慢性病门诊补偿和对重点人群重点疾病的检查补偿。

门诊补偿只限于参合农民户籍所在的乡（镇）卫生院和村卫生室，在其他医疗机构就诊的不予补偿。普通门诊补偿不设起付线，村级补助比例为60%、乡（镇）级为40%；单次处方限额村级为15元、乡（镇）级为20元，年度最高补助限额100元。

四、补偿范围

（一）遵循《基本用药目录》。各县、区（市）和各级定点医疗机构要严格按照《贵州省新型农村合作医疗基本药品目录（2008年版）》（以下简称《基本药品目录》）的要求执行，不得自行制订或直接套用城镇职工基本医疗保险药品目录。《基本药品目录》内的药品，纳入补偿范围。

定点医疗机构《基本药品目录》以外用药费用占药费的比重，乡（镇）卫生院（或一级医院）以下定点医疗机构不得超过5%、二级医院不得超过15%、三级以上医疗机构不得超过25%。超过的部分，由定点医疗机构支付。

（二）公共卫生服务项目。新型农村合作医疗补助基金用于参合农民的医疗费用补偿，公共卫生服务项目由政府另行安排资金解决。但出现突发传染病疫情应急接种的疫苗购置费，可以纳入新型农村合作医疗基金中解决；孕产妇保健、儿童保健检查费、孕产妇艾滋病初筛快速检测费，可以纳入新型农村合作医疗报销。

（三）健康体检。对当年参加合作医疗没有享受补偿的农民，可以从门诊统筹基金中适当安排一定比例资金组织一次体检，但要合理确定体检项目和收费标准，加强质量控制，并为农民建立健康档案，切实加强农民健康管理，发挥体检作用。对医疗机构提供的体检服务，要根据服务质量、数量和费用标准支付体检费用，不能采取直接预拨的方式。承担体检任务的医疗机构要给予一定的费用减免和优惠。各县、区(市)组织的体检必须报市卫生局备案后方能实施。

（四）慢性病管理。根据当地一些特殊病种的平均患病率、次均门诊费用、年人均门诊费用等数据，研究采取适当方式将一些慢性病和大病的门诊费用纳入统筹基金补偿范围，合理确定具体的补偿病种、对象、标准和程序。

慢性病应由专家鉴定或先期病历核查认定，实行一年一认定，不设起付线，累计计算，实行一季度结报一次，资金从门诊统筹基金中支出。慢性病可包括：甲亢、高血压（II期）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性梗塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿性期肝炎、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮。各地可根据当地实际情况适当增加病种，但要报市卫生局审定后才能实施。

恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排治疗等特殊病种的大额门诊治疗费用，比照同级住院补偿标准执行，半年结报一次，资金从住院统筹基金中支出。各地结合实际情况，可增加门诊特殊大额费用疾病的种类，但要报市卫生局审定后才能实施。

（五）肺结核病。参合农民患肺结核，在结核病定点医疗机构住院治疗的，其住院费用按新型农村合作医疗有关规定进行支付；在非定点医疗机构住院治疗肺结核病产生的住院费用（除危重病人抢救费用），新型农村合作医疗基金不予报销。

（六）意外伤害。参合农民在日常生活和劳动中发生意外伤害产生的医疗费用，若无他方责任，则纳入相关补偿范围（不含不予支付的项目）。对于发生意外伤害的参合农民能够提供可靠证据无他方责任的意外伤害住院费用，比照疾病住院补偿规定执行；对于不能提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害住院治疗的费用，比照疾病住院补偿规定测算的拟补偿额的70%执行。意外伤害补偿应在一定范围内公示1个月以上，公示无异议、无举报或调查确认后，方可兑现补偿金。

（七）鼓励开展中医药服务。参合农民在定点医疗机构采用中药（含中药饮片、经批准的重要院内制剂）和中医外治（含中医针灸、推拿、刮痧、药浴等）诊疗项目治疗的，中医药诊疗项目在同级医疗机构的补偿比例比西医诊疗费用的补偿比例提高10个百分点，原则上同级定点医疗机构中成药报销比例与西药报销比例一样。

（八）二次补偿。当年筹集的合作医疗统筹基金结余一般应不超过10%。当年基金结余较多的县、区（市）合作医疗管理部门要结合当地实际，组织开展二次补偿，提高基金使用率。二次补偿不属于常规的补偿办法，在开展二次补偿时，应主要针对当年得大病的参合农民（医疗总费用超过5000元以上的）普遍进行再次补偿，不能只对少数农民进行补偿。同时，要做好二次补偿的组织宣传工作，避免引起参合农民不必要的待遇攀比和社会矛盾。

（九）鼓励单病种包干。有条件的县、区（市）要积极探索，鼓励医疗机构实行单病种包干，限制不合理医药费增长，切实减轻农民医疗负担。

（十）其他。既参加新型农村合作医疗又参加商业保险的农民，住院可凭住院医药费用发票、医院费用清单、疾病证明书、出院小结的复印件及保险公司结报单据等资料，到新型农村合作医疗管理机构按规定办理补偿，补偿待遇与未参加商业保险的参合农民同等对待。

目前，同时参加两种政府举办的医疗保险的农民工和在校学生，可享受两种补偿。新型农村合作医疗管理部门办理时，仅对第一次补偿后的余额进行审核补偿。

对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合合作医疗补偿范围的医疗费用按照新型农村合作医疗的规定给予补偿，但合计补助资金不得超过实际支出费用。

参合农民在门诊检查后随即住院，与当次住院密切相关的门诊检查费用纳入当次住院费用一并计算。在住院期间因病情需要，到院外进行检查的费用，计入当次住院医药费用。

孕产妇可以提前为未出生的孩子缴纳参合资金，从出生之日起，即可享受新型农村合作医疗的有关政策。筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿因疾病住院的，在产后42天之内发生的医药费用纳入报销范围。

现行开展的甲状腺功能低下症和苯丙酮尿症两项新生儿疾病筛查费用，纳入新型农村合作医疗全额报销。

五、转诊和结算办法

（一）转诊程序。为保证参合农民病情得到早诊断、早治疗和有效治疗，任何医疗机构不得故意滞留在本院不能处置的病人，不得拖延向上级医疗机构转诊时间而延误疾病诊治。参合农民在遵义市范围内可以自主选择乡（镇）（含一级医疗机构）定点医疗机构就诊住院，参合农民因病情需要确需到县级以上定点医疗机构就诊住院的，需持合作医疗管理部门出具的转诊证明转院，方能享受本县、区（市）同级定点医疗机构补偿比例。急诊除外，但参合农民必须在3日内报户籍所在地的合作医疗管理部门备案。

（二）结算办法

1.住院补偿结算。参合农民在户籍所在地县级以下定点医疗机构住院的，实行即付即补方式结算报销。参合农民在户籍所在地以外的医疗机构住院的，自己先支付全部医药费用，然后凭出院小结（出院证明材料）、医药费用收据、住院费用清单等资料直接到县级或者乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核报销。定点医疗机构和乡（镇）合作医疗管理机构每月与县级合作医疗管理部门进行结算。

2.门诊补偿结算。普通门诊费用补偿，由门诊定点医疗机构按补偿标准当即为就诊参合患者垫付应该补偿的门诊医药费用，定点医疗机构凭有农民签字认可的门诊补偿登记汇总表、复写处方、收费发票（或电脑收费清单）等资料，按月定期向乡（镇）新型农村合作医疗管理机构申报补偿费用，乡（镇）新型农村合作医疗管理机构审核汇总后，报县级管理经办机构复审，复审通过后由县级管理经办机构按审核金额办理结算手续。

特殊慢性疾病门诊费用补偿，原则上先由确定的补助对象自付全部医药费用，然后凭相关资料和发票凭证到县级新农合管理经办机构办理报销手续。

恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神病、器官移植抗排等特殊病种的大额门诊治疗费用，参合农民与户籍所在地乡（镇）合作医疗管理办公室半年结报一次。

3.补偿时限。参合农民在本县、区(市)定点医疗机构就诊的，实行当即减免报销；在县境外就医的，新型农村合作医疗管理办公室收到报销资料之日起两个月内兑现补偿。

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