张政发〔2008〕56号

张掖市人民政府关于印发张掖市新型农村合作医疗工作实施方案（试行）的通知

各县（区）人民政府，市政府有关部门，市直有关单位：

《张掖市新型农村合作医疗工作实施方案（试行）》已经市政府第十九次常务会议讨论通过，现印发你们，请认真抓好落实。

张掖市人民政府

二〇〇八年七月一日

张掖市新型农村合作医疗工作实施方案(试行)

为加强全市新型农村合作医疗(下简称“新农合”)管理，规范运行机制，统一补偿标准，提高合作医疗保障水平，根据中央和省上有关政策要求，特制定本实施方案。

一、指导思想

以“三个代表”重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻党的十七大精神，深化农村医药卫生改革，改善农村医疗服务条件，巩固和完善全市新农合制度建设，保障全市农民基本医疗需求，增强抵御重大疾病风险的能力，促进社会主义新农村建设和城乡经济社会协调发展。

二、目标原则

全市新农合工作的总体目标是：不断扩大参合农民受益面，提高参合农民受益水平。以县区为单位，年参合农民占农业人口总数的比例达到90%以上。

基本原则是：坚持政府主导，农民自愿参加；坚持大病统筹为主，农民医疗互助共济；坚持多方筹资，以收定支；坚持公开服务，民主监督；坚持长期宣传，加大农民组织引导。

三、筹资管理

1、参合对象及权利义务。凡具有我市常住农业户口且未参加城镇职工、城镇居民基本医疗保险的农民，均可参加新型农村合作医疗。参合农民享有自主选择定点医疗机构、按规定报销医药费用、对合作医疗工作提出建议和意见的权利，履行按规定交纳个人参合资金，遵守新农合有关规章制度的义务。

2、筹资标准。合作医疗基金由农民个人筹资和中央、省、市、县区财政补助资金构成。鼓励农村集体经济组织、社会团体和个人资助。参合农民以户为单位交纳参合资金，标准为每人每年20元(民乐县农民人均参合资金标准2009年起提高到20元)。财政人均补助标准：中央40元、省级30元、市级4元、县区不低于6元（中央、省上补助政策有变化，随之调整）。农村五保户、低保户、特困户由县区民政部门资助参合。随着经济发展和农民收入增加，逐步提高筹资水平，增强合作医疗大病统筹能力。

3、筹资程序。每年1月1日—12月31日为一个新农合运行年度。农民在每年12月31日前缴纳次年度参合资金，超过规定时间不予办理参合手续，不享受新农合补偿政策。农民自愿缴纳参合资金，乡镇政府组织收缴，以乡镇为单位存入县区财政新农合基金专户；市、县区财政补助资金纳入同级财政年度预算，及时、足额划拨到县区财政新农合基金专户。

四、基金运行

1、基金构成。合作医疗基金由住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金构成。住院统筹基金由财政补助资金和农民人均不低于5元的参合资金构成，占总基金的73-82％；门诊家庭账户基金由农民人均15元的参合资金构成，占总基金的15％；风险基金从每年筹集的合作医疗基金中按不低于3％的比例提取，提取比例达到年度筹资总额12％的规模后不再提取。

2、基金使用。以户为单位建立门诊家庭账户基金，由参合农民自主使用。以县区为单位建立住院统筹基金，由县区、乡镇定点医疗机构直接垫付报销住院医药费。定点医疗机构垫付报销的住院医药费，由县区合管办审核、财政局审批、代理银行结算，直接拨付定点医疗机构。以市为单位建立风险基金，县区财政每年按规定比例提取的风险基金上交到市财政专户集中管理、分账核算，由县区卫生局、财政局提出申请，经市卫生局、财政局审核后拨付，用于弥补合作医疗基金非正常超支。

3、基金监管。严格执行《甘肃省新农合基金管理暂行办法》、《甘肃省新农合会计核算办法》、《甘肃省新农合风险基金管理办法》。县区财政部门在国有商业银行或农村信用合作社设立新农合基金专户，统一管理，专户储存，专款专用。严格执行基金封闭运行、收支两条线管理和新农合基金支出双印鉴制度。任何单位和个人不得挤占、挪用、滞留新农合基金。农民缴纳的参合资金必须全部进入县区财政新农合基金专户，再按规定用途和比例划拨。住院统筹基金（包括年度结余和利息收入）只能用于参合农民住院医药费、孕产妇住院分娩和健康体检的补偿，不得用于农民的计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务和医疗救助。门诊家庭账户基金节余自动结转，不得退款，不得抵冲次年家庭成员应缴参合资金。县区、乡镇、村定期公示新农合基金报销情况，审计、财政部门定期进行审计检查，确保新农合基金安全有效运行。

五、补偿标准

1、补偿模式。全市新农合基金实行住院统筹补偿和门诊家庭账户补偿。

2、补偿范围。执行《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》和《甘肃省新型农村合作医疗制度基本用药目录（试行）》。

3、补偿报销手续。参合农民凭合作医疗证、门诊医药费发票报销门诊医药费。取消转院手续。参合农民在本县区住院治疗，凭本人身份证(户口本)、合作医疗证，在住院定点医疗机构报销住院医药费；参合农民在本县区外住院治疗，凭本人身份证(户口本)、合作医疗证、病历首页、出院诊断证明、住院费用发票、医药费用清单原件，在户口所在地的乡镇定点医疗机构报销住院医药费。

4、住院医药费补偿。

①起付线：乡镇卫生院100元；县区医院300元；市级医院800元；省级医院1500元。

②补偿比例：符合补偿范围内的医药费，乡镇卫生院不低于80％；县区医院不低于70％；市级医院不低于60％；省级医院不低于50％。

③封顶线：乡镇卫生院2000元；县区医院5000元；市级医院20000元；省级医院30000元。

④大病补助：经合作医疗基金补偿后，参合农民住院医药费仍超出10000元以上的部分，按40％给予大病补助，最高补助2万元。

一年内多次住院治疗的，按同级医疗机构补偿标准报销医药费，累计最高补偿5万元。一年内患同一种疾病连续转院治疗的，只计算其中最高级别医院的一次起付线。

5、特殊情况住院医药费补偿。

①对一年以上未住院的参合农户，建立年度累计积分优惠补偿制度。每满1年积2分，同级医疗机构住院补偿比例提高2个百分点；累计积分达到10分，同级医疗机构补偿比例提高10个百分点。

②农村五保户、低保户、特困户住院治疗，凭相关证件和合作医疗证免除住院补偿起付线。

③孕产妇住院正常分娩给予定额补助300元，孕产妇住院病理性分娩的按补偿标准补助医药费。开展“降低孕产妇死亡率和消除新生儿破伤风项目”的县，先执行项目补助政策，再按规定给予合作医疗定额补助。合计补助数不得超过实际住院医药费。

④参合农民外出务工期间因病住院发生的医药费，由户口所在地的乡镇定点医疗机构按住院同级医疗机构补偿标准审核报销。

⑤参合农民在市、县区中医医院、肃南县民族医院住院治疗，提高中药(中成药)费补偿比例5个百分点。

6、住院统筹基金控制。当年筹集的合作医疗统筹基金使用率达到85%以上，结余率不超过15%，参合农民住院实际补偿比例平均达到60％以上。

7、健康体检。有针对性地对参合农民进行健康体检。合理确定体检人群、体检项目和收费标准。体检费用从家庭门诊账户基金中支付，统筹基金给予适当补助。通过健康体检，有效控制相关传染病、遗传性疾病，降低出生缺陷，提高人口素质，建立农民健康档案。

六、医疗保障与救助制度衔接

加强新农合制度与农村医疗救助制度、济困病床制度的有机结合。农村五保户、低保户、特困户住院治疗按济困病床制度，免收门槛费、床位费，减免住院医药费；出院时再按新农合制度规定对减免后的医药费进行补偿报销。补偿报销后，参合农民住院医药费数额符合大病补助政策的，先按新农合制度规定进行大病补助，再由民政部门按规定给予医疗救助。广泛动员红十字会、慈善机构和企事业单位等社会力量，多渠道筹集医疗救助资金，提高农村医疗救助水平。

七、医疗服务监管

1、医疗服务能力建设。坚持以县区为主的农村卫生管理体制，巩固和完善乡村卫生机构一体化管理制度。按照国家建设标准，加强农村医疗机构基础设施、设备配套、人才队伍建设，完善服务功能，建立纵向、横向业务合作机制。县区医院提供农村公共卫生、基本医疗、一般疑难疾病诊治、基层转诊、急救等服务；乡镇卫生院提供公共卫生、基本医疗服务；村卫生所提供预防保健、常见病多发病初级诊治、健康教育等服务。依法加强农村医疗机构、从业人员、医疗技术及设备准入管理。深化医疗机构内部改革，落实医疗质量核心制度和医疗服务绩效评价制度，加强对医务人员的教育和管理，切实做到因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗。

2、医药费用控制。严格执行诊疗服务和药品收费价格政策，完善住院医药费用一日清单制、药品和医疗收费公示制。推行大型设备检查阳性率控制制度、同级医院辅助检查相互认可制度。在全市合作医疗定点机构推行单病种医药费控制、门诊和住院次均医药费控制、自费医药费控制制度。以市为单位，统一制定单病种医药费限价制度。以县区为单位，年门诊次均医药费村级不超过20元，乡镇不超过50元，县区不超过100元；年住院次均医药费增长幅度控制在5％；目录内用药比例县级不得低于85％，乡镇不得低于90％，村级必须在目录范围内用药。目录外诊疗用药必须经患者同意并签字。落实市、县区、乡镇定点医疗机构药品、医疗器械集中招标跟标采购制度。村卫生所用药由乡镇卫生院统—代购、统一配送、统一药品零售价。

3、定点医疗机构监管。完善合作医疗定点机构管理制度，严格定点机构设置、审批、管理、监督和考评。每季度进行定点医疗服务综合评估，对住院补助人次、次均住院医药费增长幅度超出上年同期平均水平5％的，予以书面警示；超出8％或弄虚作假、滥检查、乱收费的责令限期整改，并在全市范围内通报；超出10%或多次违规、患者满意率达不到80％、出入院诊断符合率达不到85％的，由县区卫生行政部门制定行政、经济处罚细则，予以处罚。

八、经办机构能力建设

进一步落实合作医疗经办机构编制规定，经办机构中医学、财经、计算机管理等专业人员配备必须达到80%以上。经办机构办公经费和工作人员工资列入同级财政预算。加强经办人员培训，改善办公条件，完善合作医疗计算机信息管理系统建设，不断提高管理水平和工作效率。

九、组织领导和部门职责

健全市、县区、乡镇新农合工作领导机构、经办机构、监督机构，逐级明确职责分工，各级政府对新农合工作进行年度目标责任制考核。市政府新农合工作领导小组负责全市新农合重大政策的部署与协调，市新农合管理办公室负责日常工作。各县区政府结合各自工作实际，制定本方案实施细则，在不违背方案基本原则和标准的前提下，可积极探索实施有利于扩大本县区参合农民受益面、提高参合农民受益水平、提高新农合管理水平的措施和办法。乡镇政府负责落实本辖区农民参合宣传、资金收缴和信息录入任务。

宣传部门要采取农民喜闻乐见的形式，广泛宣传新农合制度。卫生行政部门要研究制定相关政策，探索完善管理、筹资和运行机制，加强对医疗机构的监督管理和指导。财政部门要落实本级财政年度资金预算，督促新农合财政补助资金到位和农户参合资金收缴，加强对新农合基金使用情况的管理和监督。民政部门要解决好农村五保户、低保户、特困户家庭参合和医疗救助问题。审计部门要把新农合资金纳入专项审计范围，定期进行审计。发改委要加强农村医疗卫生机构的基础设施建设。农业部门要配合做好新农合的宣传推广和协助筹资工作。食品药品监管部门要加强农村药品购销环节监管，规范药品购销渠道，确保农民用药安全。代理银行及其委托代理机构要完善管理制度，加强新农合基金内部监管，确保基金安全。

本方案从发文之日起实施，由市卫生局负责解释。

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