石家庄市人民政府文件

石政发〔2007〕53号

石家庄市人民政府印发石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

各县（市）、区人民政府，市政府各部门，市属各有关单位：

《石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府第六十七次常务会和市委第三十二次常委会通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

二○○七年十月二十九日

石家庄市城镇居民基本医疗保险实施方案

为健全和完善我市医疗保障体系，保障城镇非从业居民的基本医疗，促进经济发展与社会和谐，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、省政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政〔2007〕99号），结合我市实际，制定本实施方案。

一、任务和原则

（一）城镇居民基本医疗保险的任务。按照统筹规划、规范引导、协调发展、稳步推进、逐步完善的基本方针，在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度（以下简称“居民医保”）。2007年11月10日前市区和各县（市）、矿区均应出台并启动居民医保实施办法。力争在2007年底前居民参保率达到40%，2008年达到80%，2010年达到90%以上。通过探索完善居民医保体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体系和规范的运行机制。各地应结合实际，因地制宜地研究制定具体实施办法，有条件的地方可以探索城乡一体化的基本医疗保障制度。

（二）居民医保的基本原则。坚持低水平、广覆盖的原则，根据经济发展水平和各方承受能力合理确定筹资标准和保障水平，重点保障居民住院和门诊大病的医疗需求；坚持群众自愿原则，以家庭或个人缴费为主，政府给予适当补助，合理设计居民医保政策，充分尊重群众意愿，引导居民积极参保；居民医保实行属地管理原则，辖区内凡不属于城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度覆盖范围的非农户口人员，均可参加居民医保；坚持统筹协调，统一管理的原则，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。

二、参保范围和统筹层次

（三）参保范围。本市行政区域内、具有非农户口、不属于职工医保制度覆盖范围的非从业人员均可自愿参加居民医保。具体包括：在校中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、18周岁及以下非在校居民；男60周岁、女50周岁以上的居民；劳动就业年龄段内未参加职工医保且持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾人员、无用人单位且领取最低生活保障金的人员；户口在农村，但常年随父母在城镇上学的中小学生、入托幼儿也可自愿参加属地居民医保。

（四）在劳动就业年龄段内有劳动能力的居民，经政府就业扶持不能就业的可自愿参加居民医保，就业以后必须参加职工医保。

（五）本方案实施范围不包括现役军人、享受异地养老金或退休金待遇人员和已参加新型农村合作医疗的人员。

（六）居民医保暂实行市区（含市内五区和高新技术开发区）和各县（市）、矿区两级统筹，逐步提高统筹层次。

三、基金筹集和补助办法

（七）居民医保基金。包括家庭或个人缴纳的基本医疗保险费；各级财政补助资金；社会捐助的资金；其它渠道筹集的资金；基金的利息和增值收入。

（八）居民医保筹资标准。居民医保筹资标准一般按统筹地居民上年人均可支配收入的2%左右确定。市区参保的学生、18周岁及以下非在校居民每人每年按100元缴纳，18周岁以上其他人员每人每年按300元缴纳。各县（市）和矿区应根据当地居民上年人均可支配收入、同级财政承受能力和居民人均医疗消费水平确定适当的筹资标准，一般控制在每人每年150元至240元。各地应探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

（九）补助办法。各级政府应根据当地筹资标准，对辖区参保居民的个人缴费，分年龄段、分群体、按年度给予一次性补助。补助标准如下：在校中小学生、18周岁及以下非在校人员，各级财政每人每年补助50元，其中国家和省财政补助35元，市财政补助10元，县（市）、区财政补助5元。对上述人员中属于重度残疾（1-2级）和领取最低生活保障金的人员全部由政府负担，其中国家和省财政每人每年补助45元，市财政补助30元，各县（市）、区财政补助25元。18周岁以上重度残疾（1-2级）和领取最低生活保障金的人员，按其缴费标准，全部由政府负担。其中国家和省财政每人每年补助95元，市财政对市区（含矿区）每人每年补助105元，对各县（市）每人每年补助55元；各区财政补助100元，各县（市）根据其筹资标准补助剩余部分。对低收入家庭60周岁以上人员，以政府补助为主，个人按筹资标准的三分之一左右负担。其中国家和省财政每人每年补助95元，市财政对市区（含矿区）每人每年补助55元，对县（市）每人每年补助25元；各区财政补助50元，各县（市）根据其筹资标准按每人每年不低于15元补助。对女50周岁、男60周岁以上人员，政府按筹资标准的三分之一给予补助。其中国家和省财政补助35元，市财政对市区（含矿区）每人每年补助35元，对县（市）每人每年补助20元；各区财政补助30元，各县（市）根据其筹资标准确定补助额。对其他参保人员各级政府每人每年补助50元，其中国家和省财政补助35元，市财政补助10元，各县（市）、区财政补助5元。平山、辛集两个扩权县（市）的财政补助标准根据省财政确定的补助标准和当地筹资标准确定。

（十）有条件的用人单位、村集体，可对职工家属、困难家庭缴费部分给予适当补助。鼓励各单位、社会团体和个人对居民医保进行捐助。

（十一）居民医保个人缴费标准和财政补助标准需调整时，由劳动保障部门会同有关部门提出调整方案，报同级政府批准。

四、医保待遇

（十二）居民医保不建立个人账户，居民医保基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病医疗费报销。住院设立起付段，起付段标准暂按当地居民上年人均可支配收入的5%左右确定，起付段以下费用由个人自付。市区起付段标准为一级医疗机构（含社区卫生服务中心）400元，二级医疗机构600元，三级医疗机构900元。起付段以上费用按医疗机构的级别确定不同的报销比例，报销比例控制在60%左右，不得低于50%。市区住院报销比例为一级医疗机构（含社区卫生服务中心）70%，二级医疗机构60%，三级医疗机构50%。城镇居民连续参保5年以上，每增加一个参保年限，报销比例可提高0.5%，最高可增加10个百分点。统筹基金支付医疗费设立最高限额，最高限额根据基金的支付能力和当地住院医疗消费水平确定，一般控制在当地居民上年人均可支配收入的2倍左右。市区参保居民一个年度内统筹基金最高支付限额为2.5万元。

（十三）门诊大病范围在城镇职工医保门诊大病目录基础上，由劳动保障行政部门根据实际情况确定，其起付标准和报销比例参照二级医疗机构标准执行。

（十四）居民医保基金支付范围以外的医疗费用，可通过大额补充医疗保险、个人商业保险和医疗救助等方式解决。城镇居民大额补充医疗保险办法由各统筹地结合实际制定。

五、参保登记

（十五）符合居民医保参保条件的人员，持户口本、身份证、学生证、低保证和残疾人证等有效证件，到户口所在地的社区劳动保障工作站、乡镇劳动保障事务所办理参保登记。经确认后，按规定时限缴纳医疗保险费，领取医疗保险IC卡、病历本。

（十六）居民医保实行一年一次性预缴费制，一年一个医疗待遇支付期。自发文之日起至12月20日为集中办理参保登记和费用缴纳期限，以后每年9月1日至11月25日为集中办理居民医保参保登记、缴费及居民医保信息变更期限。居民缴费后，次年的1月1日至12月31日为医疗保险待遇支付期。

（十七）各社区劳动保障工作站、乡镇劳动保障事务所具体负责入户调查、申报登记、材料审核、信息录入、基金的征缴和医保病历本、IC卡的发放等工作。

（十八）市内各区劳动保障部门为辖区居民医保的行政管理部门，负责辖区居民医保工作的宣传、组织、协调和审核工作。

（十九）各劳动保障工作站（事务所）应及时将参保人员基础信息（书面或电子件）、代收的保险费，统一报缴医疗保险经办机构，各医保经办机构应将收缴的医疗保险基金划入财政专户，并于年底前将参保人数、家庭或个人缴费数额、财政补助金额报同级财政。同级财政于每年1月底前将各级财政应补贴资金审核后拨付到居民医保经办机构财政专户。

六、就医管理

（二十）参保居民就医实行定点管理，居民医保定点医疗机构范围由各级劳动保障行政部门确定。参保居民可在定点医疗机构范围内就近就便选择一家一级医疗机构作为本人的首诊定点医疗机构，个人就医定点确定后一个年度内不作变更。

（二十一）参保居民就医时，应持本人就医病历本、IC卡到本人所选定的医疗机构就诊。除急诊抢救外，因病情需转其他医疗机构就诊的，应由定点医疗机构提出转诊意见，并报医保经办机构备案。

（二十二）参保居民住院发生的费用，除应由个人承担的费用现金结算外，其余部分由医疗机构与经办机构结算。参保人员未经批准在非定点医疗机构或外地医疗机构住院发生的费用，居民医保基金不予支付。经批准在外地医疗机构住院发生的医疗费用，个人负担比例提高5个百分点。

（二十三）参保人员医疗费报销范围参照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围执行。在此基础上，适度增加儿童用药品种和范围。

（二十四）参保居民就医发生的医疗费用，有下列情况之一的，居民医保基金不予支付：在国外或港、澳、台地区治疗的；自杀、故意自伤、自残的；斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病；交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的意外伤害；按有关规定不予支付的其他情况。

（二十五）居民医保经办机构应与定点医疗机构签订协议，通过订立和履行定点服务协议，明确双方的权利和义务，规范对定点医疗机构的监督管理。违反协议规定的，追回违规资金并扣除保证金，情节严重的，终止协议。

（二十六）劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。

（二十七）参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取居民医保基金的，医疗保险经办机构不予支付。已经支付的，予以追回，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，移交司法机关处理。

七、基金管理

（二十八）居民医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建账，单独核算，专项用于居民医保。基金使用要坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。居民医保基金按国家规定免征各种税费。

（二十九）居民医保经办机构具体负责居民医保基金的筹集、使用和管理等业务工作。

（三十）各级劳动保障和财政部门，要加强对居民医保基金的监督管理，审计部门要定期对居民医保经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。建立向社会公布居民医保基金收支信息制度，提高基金运行和管理透明度。

（三十一）成立由政府有关部门代表、医疗机构代表、参保居民代表和有关专家参加的居民医疗保险基金监督委员会，加强对居民医保基金和经办机构的社会监督。

八、组织领导和工作要求

（三十二）成立石家庄市城镇居民基本医疗保险领导小组，统一组织协调和指导全市试点工作，审核各县（市）、矿区城镇居民医保实施办法，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向市委、市政府提出报告和建议，保证试点工作的稳步推进。

（三十三）明确职责分工，做好部门之间的协调配合。各部门要在市居民医保领导小组的统一组织领导下，密切配合，制定配套政策和措施。市劳动和社会保障局负责全市居民医保政策的拟定、实施、管理和监督；市医疗保险管理中心负责市区居民医保的参保登记、基金征收、就医管理、待遇核付等工作；市财政局负责财政补助资金的预算安排和核拨工作，加强基金监督管理，加大资金投入，支持居民医保经办机构和社区劳动保障服务平台建设；市卫生局负责制定和完善临床诊疗规范、临床用药规范和出入院标准等技术标准，加大对医疗机构的监管，完善社区卫生服务机构建设，为居民提供质优价廉的基础医疗服务；市民政局负责低保人员身份认定，加强动态管理，协助做好社区居民参保组织实施工作；市教育局负责组织学校、幼儿园学生儿童参保，搞好政策宣传；市残联负责重症残疾人员标准的确定，制定鉴定办法，组织有关部门进行鉴定，并搞好人员统计；市发改、公安、地税、物价、审计、统计、药品监督等部门，要按照各自职责，协同做好居民医保工作。

（三十四）理顺管理体制，加强基层队伍建设。居民医保涉及面广、人群复杂、管理难度大。各县（市）、矿区要根据居民医保事业发展的需要认真调整理顺管理体制。劳动保障行政部门和医保经办机构要充实人员，加强队伍建设，统一做好职工医保和居民医保的各项工作。可以采取增加行政和经办编制，使用再就业公益性岗位指标或出资聘用、购买服务等方式，充实管理和服务队伍。要按照与工作成效挂钩的原则，解决必要的工作经费和专项经费，并列入同级财政年度预算，以保证试点工作顺利展开。市内各区政府应精心组织、统筹协调，切实加强社区劳动保障服务平台建设，认真做好辖区内城镇居民身份认定、参保登记、保险费代收及财政补助资金拨付等工作。

（三十五）完善城镇职工基本医疗保险政策，实施职工医保全覆盖。采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员，以及灵活就业的所有在业人员全部纳入城镇职工基本医疗保险。各地应加大财政支持力度，切实解决国有困难企业、关闭破产企业职工和退休人员的参保问题；要妥善处理好城中村劳动年龄内居民以多种方式就业并参加职工医保，为居民医保试点工作打好基础。

九、附则

（三十六）因重大疫情、灾情及突发性事件发生的医疗费用，由同级人民政府解决。

（三十七）本实施方案由市劳动和社会保障局负责解释。

（三十八）各县（市）、矿区实施办法可参照本实施方案制定。

（三十九）本实施方案自公布之日起实施。

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