庆政发〔2008〕126号

庆阳市人民政府关于印发《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知

各县（区）人民政府，市直各部门，中、省驻庆各单位：

《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》已经省政府审定通过，现印发你们，请认真组织实施。

二〇〇八年八月二十七日

庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案

（二〇〇八年六月二日）

为了加快医疗保险制度改革，妥善解决城镇居民的基本医疗问题，建立公平合理的医疗保障体系，实现基本医疗保险覆盖全部城镇人群的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《甘肃省城镇居民基本医疗保险实施方案》（甘政发〔2007〕31号）和《甘肃省人民政府办公厅关于进一步完善全省城镇居民基本医疗保险工作有关事项的通知》（甘政办发〔2007〕172号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、主要目标和基本原则、总体要求

（一）主要目标城镇居民基本医疗保险制度的主要目标是，建立政府组织引导，覆盖全体城镇居民的医疗保障体系，逐步保障参保人员的基本医疗需求，不断提高城镇居民的健康水平。

（二）基本原则城镇居民基本医疗保险制度的基本原则是，坚持医疗保障水平与当地经济社会发展水平相适应，坚持政府补助和居民个人自愿缴费相结合，坚持大病住院统筹和医疗救助相结合。

（三）总体要求城镇居民基本医疗保险工作运行的总体要求是，全市参保居民使用统一的《城镇居民基本医疗保险证》，保险费收缴使用开户银行提供的统一票据，基金在财政部门确定的专业银行统一缴存，居民住院医疗费用执行统一的报销标准，业务经办严格执行《甘肃省城镇居民基本医疗保险经办管理规范》。

二、覆盖范围和统筹层次

（一）覆盖范围凡未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的学生、少年儿童和其他未从业城镇居民、城市低保人员均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中专学生以学校为单位参加，其他人员以家庭为单位参加。

（二）统筹层次城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,全市为一个统筹区。

三、基金筹集和统筹标准

城镇居民基本医疗保险费按财政和个人共同负担的办法筹集。

在制度试点运行初期，按下列标准统筹：

1、城镇居民按每人每年不低于180元的标准统筹。其中个人缴费60元；中央财政补助40元;省财政补助30元；市财政补助40元；县（区）财政补助10元。

2、大、中专、中等职业学校（含技工学校）学生按每人每年不低于120元标准统筹。其中个人缴费40元；中央财政补助40元；省属院校学生，省财政补助40元；市属院校学生，省、市财政各补助20元；县（区）属院校学生，省财政补助20元，市、县（区）财政各补助10元。

3、中、小学学生及幼儿园幼儿按每人每年不低于120元标准统筹。其中个人缴费40元；中央财政补助40元；省财政补助20元；市属学校学生，市财政补助20元；县（区）属学校学生及幼儿园幼儿，市、县（区）财政各补助10元。

4、属于低保对象的各类在校学生及幼儿园幼儿，按每人每年不低于120元标准统筹。其中个人缴费10元；中央财政补助45元；省财政补助50元；市财政补助5元；县（区）财政补助10元。属于一二类低保对象的学生，个人不缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴10元。

5、其他低保对象按每人每年不低于180元标准统筹。其中个人缴费20元；中央财政补助70元；省财政补助50元；市财政补助30元；县（区）财政补助10元。属于一二类低保对象居民个人不缴费，由县（区）民政部门负责从城市医疗救助资金中代缴20元。

6、在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员个人缴费部分，可从再就业资金中每人每年补助40元。

7、大、中专学校特困学生个人缴费部分由学校提供资料报同级劳动保障、财政部门审核后，财政和学校给予适当补助。

统筹的居民基本医疗保险费，一部分用于建立基本医疗保险统筹基金和大病医疗基金，一部分用于建立个人帐户。个人帐户按每人每年20元划转建立，归个人管理，主要用于参保居民支付门诊医疗费及住院医疗费中属个人负担部分的费用；大病医疗基金按每人每年15元标准建立，主要用于参保住院人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上住院医疗费用的补助；统筹的缴费资金，在划转个人帐户、建立大病基金后，剩余部分全部列为基本医疗保险统筹基金，用于支付城镇居民住院医疗费用。

城镇居民基本医疗保险统筹标准需要调整时，由劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准后实施。

四、基金和医疗服务管理

医疗保险基金（含利息收入）实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费用，确保基金本金及利息全部用于城镇居民基本医疗保障。财政补助资金由财政部门按参保人数，直接划入医疗保险基金专户；个人缴费部分由各县（区）医疗保险经办机构负责收缴，并及时将基金归集转入财政部门指定的金融机构的居民医保基金专户。

各医保经办机构要坚持以收定支、自求平衡、分别建账、独立核算的办法，管好用好城镇居民基本医疗保险基金。严禁将居民医保基金同城镇职工基本医疗保险基金、大病互助保险基金相互平衡、调剂使用；要建立健全基金预决算制度、财务管理制度和内部审计制度，自觉接受同级财政、审计部门的监督检查。

对医保经办机构、定点医疗机构工作人员及城镇居民弄虚作假、徇私舞弊，造成医保基金损失的，由劳动保障行政部门负责追回，并按有关规定予以处罚；情节严重的，依法追究其法律责任。

城镇居民基本医疗保险的服务范围和标准，在城镇居民基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录未出台前，暂参照甘肃省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》甲类目录和《医疗服务设施标准》执行。

城镇居民基本医疗保险实行服务机构定点制度。为便于管理，各县（区）将本县（区）城镇职工基本医疗保险定点服务单位列为城镇居民基本医疗保险定点服务单位。市直职工基本医疗保险定点服务单位一律进入西峰区城镇居民基本医疗保险定点服务单位范围。各级医疗保险经办机构要与各定点机构签订服务协议，严格按协议实施管理。要细化协议内容，增强协议条款的具体性、针对性和可操作性。各定点医疗机构要向社会公布诊疗服务项目和收费标准，主动接受参保人员和有关部门的监督检查。

五、参保、就医和医疗费用报销

（一）参保

凡非从业的城镇居民申请参加城镇居民基本医疗保险时，持本人身份证或户口簿及社区开具的非从业证明等材料，到所在县（区）医疗保险经办机构或由医疗保险经办机构指定的街道社区居委会办理参保登记、缴费手续。各类学校和幼儿园要设立医保工作机构，确定业务人员专门办理本校（园）学生（幼儿）医疗保险参保手续。省、市属各类学校，在所在地县（区）医保经办机构办理参保登记手续。

（二）就医

1、住院参保人员因病住院时，持加注定点医疗机构意见的诊断证明、本人身份证或其他有效证件、《城镇居民基本医疗保险证》、所在县（区）医保经办机构开具的《住院通知单》，到本县（区）定点医疗机构住院治疗。

2、转院城镇居民住院医疗实行首诊负责制，首次接诊医疗机构要认真负责地为入院医疗居民提供优质服务。凡因医疗技术水平、设施条件制约等因素无法继续承担医疗服务，需转往其他相关医院治疗时，要向病员讲清情况，由本人申请、医院开具证明，在所在县（区）医保经办机构办理《转外就医通知单》后，方可转往相关医院就医。

（三）待遇起付时间

初次缴费参保的居民，从参保缴费的次月起享受居民基本医疗保险待遇；中断缴费重新参保的居民，在办理参保手续时要补缴断保期间的个人缴费，并自缴费的三个月（等待期）后开始享受医疗保险待遇。

（四）医疗费用报销

参保城镇居民住院医疗时，个人支付应由个人承担部分的费用；属于统筹基金支付的费用，由医保经办机构同定点医疗机构结算。转外就医的，先由个人支付全部医疗费用，医疗终结后，由本人或本人委托的亲属及相关人员，持医疗费用票据、《城镇居民医疗保险证》、《住院通知单》及医保经办机构要求提供的其他资料等，到所在县（区）医保经办机构审核报销。委托报销的,要出具授权委托书。

大、中专和中小学学生、幼儿园幼儿在上学途中及校内发生意外伤害事故产生的医疗费用，可纳入居民医保基金报销范围。对在参加居民医疗保险时又参加了商业保险的，允许凭医疗费用发票的复印件和商业保险的赔付清单，在居民医保基金中报销。

各县（区）医保经办机构每月初根据住院人数、人均医疗费用，概算当月基金需求数量，提出用款计划。市医疗保险局审核加注意见后，市财政局按需求及时拨款。次月5日前，县（区）医保经办机构向市医疗保险局填报上月基金收支报表。每季度，市医疗保险局要对全市医保基金收支情况进行一次稽核。

城镇居民住院医疗费用报销，按照全市统一的原则设定起付标准、报销比例、最高支付限额。

1、城镇居民基本医疗保险的起付标准纳入定点范围的乡镇医院和街道社区卫生服务站（中心）100元，县（区）级医院200元，市级医院400元，省级医院600元。

参保居民在一个自然年内多次住院医疗的，从第二次起，起付标准依次降低20%，但最低不得低于标准的50%。

2、城镇居民基本医疗保险基金报销比例、最高支付限额凡符合“三个目录”规定的住院医疗费用，根据所住医院级别，按下列比例报销：乡镇医院和街道社区卫生服务站（中心）报销65%，县（区）级医院报销60%，市级医院报销55%，省级医院报销50%；城镇居民基本医疗保险在一个自然年内的最高支付限额暂定为10000元（含多次住院的）。

3、大病医疗基金报销比例、最高支付限额凡超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额且符合“三个目录”规定的医疗费用，由大病医疗基金按50%报销。大病医疗基金的最高支付限额暂定为15000元。根据“收支平衡”的原则和年度大病医疗费用的发生额，大病医疗费用报销比例可作相应调整。

（五）医疗救助

劳动保障部门和民政部门要加强联系，建立工作协调机制，对基本医疗保险统筹基金和大病医疗基金报销后，个人住院医疗费用负担仍过重的贫困人员，由民政部门按照《甘肃省人民政府办公厅批转民政厅等部门实施城市医疗救助试点工作意见的通知》（甘政办发〔2005〕104号）规定，给予适当医疗救助。

（六）其他要求

参保的城镇居民住院医疗时，应选择所在县（区）确定的定点医疗机构，并办理相关手续；因患急、重、危疾病，未能及时办理住院医疗审批手续的，应在入院3日内向所在县（区）医保经办机构说明情况。超过此规定时限所发生的医疗费用，医保基金不予支付；在外探亲期间，因患突发性疾病需在所在地定点医疗机构就医时，要在3个工作日内告知本县（区）医保经办机构。申请报销医疗费时，要附病历复印件、收款票证复印件和所在街道社区的证明等材料。

下列费用不属于城镇居民基本医疗保险保障的范围，统筹基金、大病医疗基金不予支付：

1、因突发性自然灾害引发的疾病产生的医疗费用；

2、计划生育手术医疗费用；

3、出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

4、交通事故、医疗事故及其他非自然原因产生的医疗费用；

5、吸毒、酗酒、打架斗殴、自杀未遂、自残等发生的医疗费用；

6、因美容、矫形及治疗生理缺陷等产生的医疗费用；

7、重新缴费参保者在缴费中断期和待遇等待期内发生的医疗费用；

8、国家、省市医疗保险政策规定的其他不予支付的费用。

六、工作职责

为了保证城镇居民基本医疗保险制度的平稳运行，不断提高城镇居民医疗保障质量，市、县（区）有关部门要充分覆行职责，密切协作配合，共同奋力推进。

劳动和社会保障部门要做好城镇居民基本医疗保险制度的组织实施和对医保经办、定点服务机构的监督检查，负责新制度的规划和配套政策的制定。财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险基金管理办法，对基金使用情况进行监督管理，做好资金保障工作，确保补助资金及时到位和安全运行。民政部门负责城市最低生活保障居民的社会医疗救助工作。卫生部门负责落实医疗机构对贫困居民的医疗费用减免政策，并对医疗机构进行监督和管理。教育部门负责做好各类城镇学校学生、幼儿园幼儿参保的组织协调工作。审计和监察部门负责城镇居民基本医疗保险基金的审计监督工作。城镇街道办事处、社区居委会和大、中专学校，中、小学及幼儿园负责协助医疗保险经办机构，办理本辖区、本校（园）居民和学生（幼儿）参保缴费的有关事宜。市医疗保险局负责做好全市城镇居民基本医疗保险工作的业务指导，定期对全市医疗保险基金的收支情况开展内部稽核。各县（区）医保经办机构负责办理本辖区城镇居民参保登记、缴费基数核定、收缴居民个人缴费业务；办理住院医疗审批和医疗费用的审核、报销业务；完成医疗保险统计和各项报表填报工作，编报基金年度预、决算；接受城镇居民基本医疗保险业务咨询、查询，搞好宣传服务；承担劳动保障部门交办的其他工作。

七、组织领导和保障措施

市、县（区）政府应成立由分管领导任组长，劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察等部门参加的城镇居民基本医疗保险工作领导小组，加强对城镇居民基本医疗保险工作的统一领导，定期听取劳动保障部门和医保经办机构的工作汇报，协调解决医疗保险制度试点运行中的有关问题。

各县（区）政府要认真落实省编办、省劳动保障厅《关于配置全省城镇居民基本医疗保险机构人员编制的通知》（甘机编办发〔2007〕66号）精神，根据实际情况，为医疗保险经办机构、街道社区提供办公场所，增加机构编制和人员，为街道社区配备劳动保障专管人员，充实医保业务力量。要建立医疗保险经办机构工作力量的保障机制，县（区）医保经办机构按5000名居民业务量定编3人，此后按每增3000人增编1人的办法保证工作力量。同时，为每个街道社区最少核定1名医疗保险工作人员编制，确保工作正常运转。

各县（区）医保经办机构所需经办业务经费，不得从医保基金中提取,由市、县（区）财政按每办理1名城镇居民参保手续，各分别拨付1元业务费的办法解决。

八、其他事项

对医保经办机构、定点服务单位、参保住院人员之间，在经办管理、医疗服务、医疗费用报销中产生的争议，由市劳动保障行政部门会同有关部门和医疗保险专家组成协调工作小组，进行调解处理。对涉及法律、法规，难以调解处理或调解处理不成功的争议，可申请人民法院依法处理。

本方案实施中，市劳动保障局要注意研究新情况、新问题，并会同有关部门制定相应的管理办法。

本方案自印发之日起施行。

以上就是小编为您带来的“庆阳市人民政府关于印发《庆阳市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》的通知”全部内容，更多内容敬请关注律咖网！